摘要：

目的：調查分析社區居民對慢性病健康教育必要性認知，了解社區居民對慢性病健康教育的態度，為社區衛生服務工作提供可參考的依據。方法：隨機抽取長春市朝陽區及南關區社區居民進行問卷調查，應用描述性分析、方差分析處理數據。結果：78.45%被調查居民認為應該對慢性病患者進行必要的健康教育。不同年齡、學歷、收入的社區居民對慢性病健康教育必要性的認知及社區衛生服務利用情況差異有統計學意義（P<0.05）。結論：多數居民能意識到慢性病健康教育的必要性，年齡、學歷、收入的社區居民影響對慢性病健康教育必要性的認知。

關鍵詞：

慢性病；健康教育；社區衛生服務利用

一、引言

慢性非傳染性疾病的發生發展是一個漫長而復雜的過程，不良的個人生活、行為習慣，是慢性病產生和發展的重要因素，健康指導在慢性非傳染性疾病的控制與預防中發揮著重要作用。本課題旨在通過調查分析社區居民對慢性病健康教育必要性認知，了解社區居民對慢性病健康教育的態度，為社區衛生服務工作提供可參考的依據。

二、對象與方法

第一，研究對象。隨機選取長春市朝陽區及南關區社區居民399位，其性別、年齡、工資水平等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。第二，方法。2010年11月，采用隨機抽樣法，抽取長春市南關區與朝陽區社區居民進行問卷調查。收集被調查居民數據資料。此次調查共發放問卷420份，有效填寫問卷399份，有效率95%。問卷調查內容包括：被調查社區居民基本情況(年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況)、社區居民對健康教育的認知。第三，統計學分析。采用SPSS13.0軟件，應用描述性分析、Pearsonχ2檢驗等方法分析數據資料。

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《衛生部辦公廳關于印發〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案〉的通知》文件精神，推行政府主導、部門協作和社區行動的慢性病防控策略，倡導健康生活方式，提高群眾健康素養，提高我區心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺、齲齒等慢性病綜合防控水平，決定開展省和全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建活動。現結合我區實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，堅持以人為本、科學防治，全面加強慢性病綜合防控工作，強化政府主導、深化部門協作，擴大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉廣大居民的生活質量，為率先基本實現現代化奠定堅實基礎。

二、工作目標

按照“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（一）健康知識知曉率：居民的高危人群標準知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養學標簽知曉率不低于30%。

（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現有基礎上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

［摘要］目的以成都市郫都區居家養老服務機構為例，分析城市社區居家養老服務對老年人慢性病管理的影響，為社區居家養老的發展提供科學依據。方法采用自行設計的問卷，對比分析接受居家養老服務前后，以及接受社區衛生服務中心的社區老年慢性病的管理、控制以及服務滿意度情況。結果在慢性病健康管理服務實施后，社區居家養老服務中心老年人對慢性病健康管理服務的滿意度明顯提高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進提高31．2％，健康體檢與檢測提高32．3％，健康信息管理提高28．7％，差異均有統計學意義（P＜0．05）。相對于社區衛生服務中心的慢病管理，居家養老服務中心的健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進高出16．2％，年檢與監測提高21．2％，健康檔案動態管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論社區居家養老服務在老年慢性病患者中需求日益增高，因此社區居家養老服務有其開展的必然性和必要性。

［關鍵詞］慢性病；老年人；養老方式；社區居家養老服務

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動、系統的健康管理措施，是我國疾病預防控制工作的重點內容，也是社區衛生服務機構的重要職能之一［1］。實踐表明，社區綜合干預的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區為基礎，開展慢病綜合防治已大范圍實行［1－3］。社區衛生服務中心與社區居家養老服務中心均為慢病患者進行有關防治慢性病知識的健康教育，發放健康教育相關資料，為居民提供健康教育講座、社區義診等；專業人員定期為居民進行體檢、建立健康檔案，并定期對患者進行電話隨訪。相對于社區衛生服務中心，社區居家養老服務中心為慢病患者提供個性化專業人員上門服務及社區日托服務，引入老年慢病患者專業化服務［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區社區居家養老服務的實踐中，利用社區居家養老服務中心的管理平臺實施慢性病健康管理服務。通過對比慢性病健康管理實施前、后社區老年人慢性病管理和服務情況，及其與社區衛生服務中心在服務上的差異，以更完善的模式及規范的流程推進社區居家養老服務慢病管理工作，提高管理質量。

1對象與方法

1．1研究設計干預性調查

2014－06與2016－06社區居家養老服務中心在慢性病健康管理內容上的實施情況。采用分層隨機抽樣的方法，抽取成都市郫都區10個社區的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動室等場所實施調查。橫斷面調查研究調查2016－06社區居家養老服務中心與社區衛生服務中心不同服務主體在慢性病健康管理服務內容上實施情況。抽樣方法同前。

1．2對象

干預性調查研究對象：在成都市接受社區居家養老模式服務的老年人。橫斷面調查研究對象：慢性病管理服務區域的老年人與同時段接受社區居家養老模式服務的老年人。納入標準：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識清醒；②同意參加本調查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經三級醫療單位確診的慢性病患者；④接受社區居家養老服務時間≥6個月（前瞻性隨訪調查）。

為進一步提高我區慢性病社區綜合防治工作水平，降低慢性病的發病率、致殘率和死亡率，切實提高人民群眾身體健康，結合我區實際，特制定本方案。

一、指導思想

實施預防為主、關口前移、重心下沉的策略，按照“分類管理、分步推進”的原則，運用疾病“三級預防”的理念，通過健康教育、膳食指導、身體活動促進、隨訪管理等關鍵措施，對轄區內慢性病的居民進行監測，為慢性病人群提供連續、綜合、方便可及的防治服務。利用慢性病風險評估技術，明確和量化個人及區域慢性病危險因素水平，并按一般人群、高危人群和患者實行分類干預管理，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，控制危險因素水平，降低慢性病的發病率、致殘率和死亡率，探索慢性病綜合防治適宜技術，全面提升慢性病社區綜合防治能力和水平。

二、主要目標指標

(一)總目標指標

力爭慢性病社區綜合防治工作五星級鄉鎮占20%，四星級鄉鎮占40%以上。

工作指標：

1.居民常見慢性病防治知識知曉率≥80%；基本衛生防病行為形成率≥70%。

根據省衛生廳辦公室《關于印發省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作方案的通知》精神，為推動我市慢性非傳染性疾病預防控制工作深入開展，結合我市實際，特制定市創建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作方案。

一、創建目標與指標

（一）總目標

2011年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。2012年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。通過開展健康促進與教育、早診早治、疾病規范化管理，達到綜合預防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風險，減少慢性病疾病負擔的目的。

（二）工作目標

1.建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機制。

2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強防治隊伍建設。

3.規范開展慢性非傳染性疾病綜合監測、干預和評估，完善信息管理系統。

《中國慢性病預防與控制雜志》2015年第六期

1統計學分析

采取EpiData3.02軟件進行雙錄入，用SPSS18.0統計軟件進行數據清理、加權和分析。數據清理主要包括了數據完整性評價、異常值清理、邏輯檢驗和缺失值處理。因本次監測采用復雜抽樣設計，首先根據2010年全國第6次人口普查的資料[4]對本次調查數據進行加權處理，然后，根據調查應答情況進行無應答調整和事后分層調整。計數資料的比較用χ2檢驗，影響因素的分析用logistic回歸分析，賦值見表1。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1基本情況4451名調查對象中，城市人口1478名（33.2％），農村人口2973名（66.8％）；男性2385名（53.6％），女性2066名（46.4％）；漢族4370名（98.2％），少數民族81名（1.8％）；平均年齡為（45.7±12.9）歲，其中15～歲338名（7.6％），25～歲551名（12.4％），35～歲1104名（24.8％），45～歲1194名（26.8％），55～歲985名（22.1％），65～69歲279名（6.3％）；文化程度方面，不識字或少識字388名（8.7％），小學學歷988名（22.2％），初中學歷1779名（40.0％），高中或職高或中專學歷891名（20.0％），大專或本科及以上學歷405名（9.1％）；職業方面，公務員80名（1.8％），教師84名（1.9％），醫務人員78名（1.7％），其他事業單位人員205名（4.6％），學生88名（2.0％），農民2638名（59.3％），工人436名（9.8％），其他企業人員343名（7.7％），其他499名（11.2％）。

2.2居民慢性病素養水平湖北省2012年居民健康素養水平為9.2％（95%CI：8.1%~10.4%）。關于慢性病素養的15個問題中，有5個問題的答對率低于50%，分別為“骨質疏松的知識”、“吃豆腐、豆漿等大豆制品的好處”“、運動對健康的好處”、“預防慢性病發生的健康生活方式”和“慢性病的正確描述”，答對率分別為9.3%（95%CI：7.9%~10.7%）、16.7%（95%CI：15.2%~18.2%）、34.0%（95%CI：32.2%~35.8%）、37.8%（95%CI：36.0%~39.7%）和47.6%（95%CI：45.7%~49.5%）。答對率在50%~70%之間的有5個，由高到低依次為“長期服用會成癮的藥物”、“對癌癥早期危險信號的理解”、“對吸煙危害的理解”“、自測血壓的概念”和“控制體重可采取的方式”，答對率分別為64.4%（95%CI：62.5%~66.2%）、57.8%（95%CI：55.9%~59.7%）、57.4%（95%CI：55.5%~59.3%）、55.8%（95%CI：53.9%~57.7%）和55.0%（95%CI：53.2%~56.9%）。答對率大于70%的有5個，由高到低依次為“網絡成癮的危害”、“對高血壓的理解”、“兒童青少年也可能發生抑郁癥”、“食用水果是否可以代替食用蔬菜”和“超重者易患的疾病”，答對率分別為88.7%（95%CI：87.4%~90.0%）、86.1%（95%CI：84.9%~87.4%）、85.8%（95%CI：84.4%~87.1%）、72.7%（95%CI：70.9%~74.4%）和71.3%（95%CI：69.6%~72.9%）。

2.3不同特征人群慢性病素養水平城市居民的慢性病素養水平（10.49%）高于農村居民（7.84%），差異有統計學意義（χ2=8.71，P<0.01）。15～24歲人群的慢性病素養水平最高（11.54%），55～64歲人群的慢性病素養水平最低（6.19%），差異有統計學意義（χ2=28.80，P<0.01）。漢族人群的慢性病素養水平高于少數民族，差異有統計學意義（χ2=4.05，P<0.05）。隨著文化程度的增加，慢性病素養水平逐漸提高，差異有統計學意義。其他事業單位人員的慢性病素養水平最高（27.32%），農民最低（4.81%），差異有統計學意義（χ2=248.16，P<0.01），見表2。

2.4慢性病素養水平影響因素分析文化程度和職業是慢性病健康素養的影響因素。以不識字或少識字為參照，大專或本科及以上學歷是慢性病健康素養水平的保護因素（OR=7.44，95%CI：1.43~38.73）。以公務員為參照對象，其他事業單位人員是慢性病健康素養水平的保護因素（OR=2.19，95%CI：1.00~4.83），農民是慢性病健康素養水平的危險因素（OR=0.39，95%CI：0.18~0.85），見表3。

為確保我區創建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區（以下簡稱慢性病示范區）工作順利開展，根據衛生部辦公廳《關于印發慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案的通知》要求，結合我區實際，特制定本方案。

一、指導思想

全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關政策和策略，不斷完善“政府領導、部門協作、社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預防為主，科學防治，高效推進”的工作方針，不斷探索我區慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構建和諧社會、加快我區經濟建設和社會事業發展服務。

二、目標任務

（一）總體目標

貫徹“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理，減少慢性病負擔，推廣有效管理模式，全面推動我區慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區考核評價方案達到各項指標要求，最終通過國家級慢性病示范區創建工作考核驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

為有效推動本街道慢性病社區綜合醫療工作,根據市衛生局對市慢性病綜合醫療示范點建立實施方案，展開建立慢性病社區綜合治療市級示范點活動,對照《市慢性病社區綜合防治市級示范點考評標準》，聯系自身實際展開了一些工作,如今工作開展狀況如下:

一、健全工作體系，完善工作制度

成立了慢性病社區綜合防治工作領導小組，由街道文衛主任任組長，街道社區事務科科長和社區衛生服務中心主任任副組長，成員由區衛生局、區疾控中心及社區衛生服務中心有關人員組成。領導小組下設慢性病社區綜合防治辦公室，由社區衛生服務中心主任任辦公室主任，成員由社區衛生服務中心的有關人員組成，并明確了領導小組及辦公室人員的工作職責。

中心由公共衛生服務部負責慢性病社區綜合防治的日常事務，并落實專職人員一名。根據慢性病社區綜合防治市級示范點考評標準，制訂了《創建慢性病社區綜合防治市級示范點實施方案》及年度防治工作計劃。并在月份召開全院職工大會，將創建慢性病社區綜合防治市級示范點工作精神貫徹到每位職工，月份對相關科室及人員進行了業務培訓。根據區域實際情況，對原有的社區責任醫生團隊進行了充實，以各社區衛生服務站所覆蓋的服務區域為單位，協調組建了7個社區責任醫生團隊，每個團隊以村或社區為單位，設立社區責任醫生小分隊，每個小分隊由一名全科醫生、一名社區護士及一名預防保健人員組成，中心共設立責任醫生小分隊28支，有社區責任醫生72名。社區責任醫生實行例會制度，對社區責任醫生團隊成員進行職責分工并制訂了獎罰制度，做到職責明確、獎罰分明，并根據服務人口數落實了勞務補貼，以充分調動社區責任醫生的工作積極性。

按照創建工作的內容和要求，制定了慢性病報告制度、高危人群報告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、雙向轉診工作制度、高危人群、慢性病報告自查制度及社區責任醫生例會制度等一系列規章制度，相關工作人員人手一冊，并在相關科室上墻。

二、加強健康教育，提高居民配合度

在社區衛生服務中心及各社區衛生服務站設置慢性病防治健康教育宣傳欄，內容每季度至少更換一次。相關科室及各社區衛生服務站放置高血壓病、糖尿病、冠心病等健康教育處方，以便患者獲取。

中心成立健康教育講師團，動員組織老年人等慢性病高危人群及患者在老年活動中心等場地舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座。規范高血壓、糖尿病俱樂部工作，制定俱樂部章程，明確了會員享有的權利和應盡的義務（患者會員每6個月免費測血糖1次，每年免費測血脂1次；非患者會員參加俱樂部活動4次以上免費測血糖1次，8次以上免費測血脂1次），以提高居民的參與熱情。